 |
PROGRAMAS
DE INTERCAMBIO CIENTíFICO-TECNOLÓGICO
Formulario de Solicitud de Carta de No Objeción
Número
de Caso/Case No. (si
ya existiere/if available): |
|
| Adjuntar
foto
Attach picture |
|
|
| 1.
DATOS PERSONALES/PERSONAL DATA |
| Apellido/Last
Name: |
Nombre/First
Name: |
|
| Fecha
y Lugar de Nacimiento/Date & Place of Birth
(Ejemplo/Example: JUN-17-1950, POSADAS, MISIONES,
ARGENTINA) |
|
| DNI/Argentine
Identity Card Number: |
| Pasaporte
N°/Passport Number: |
Válido
Hasta/Expiration Date: |
|
| Dirección
Actual/Present Address |
|
| Ciudad/City |
Estado/State |
Código
Postal/Zip Code |
|
| País/Country |
Teléfono/Telephone |
Fax |
|
| Email |
Otros
Números de Teléfono de Contacto |
|
2.
MOTIVO DE LA SOLICITUD/REASONS FOR INQUIRY |
| |
| 3.
BECAS/SCHOLARSHIPS |
| Institución/Institution |
Propósito/Purpose |
Lugar/Place |
Desde/From |
Hasta/Until |
|
| Institución/Institution |
Propósito/Purpose |
Lugar/Place |
Desde/From |
Hasta/Until |
|
| Institución/Institution |
Propósito/Purpose |
Lugar/Place |
Desde/From |
Hasta/Until |
|
|
| 4.
EDUCACIÓN UNIVERSITARIA/UNIVERSITY EDUCATION |
| Institución/Institution |
Ciudad/City |
País/Country |
Hasta/Until |
Título
recibido/Degree Received |
|
| Institución/Institution |
Ciudad/City |
País/Country |
Hasta/Until |
Título
recibido/Degree Received |
|
| Institución/Institution |
Ciudad/City |
País/Country |
Hasta/Until |
Título
recibido/Degree Received |
|
|
| 5.
CURSOS ESPECIALES/SPECIAL COURSES |
| Institución/Institution |
Ciudad/City |
País/Country |
Hasta/Until |
Título
recibido/Degree Received |
|
| Institución/Institution |
Ciudad/City |
País/Country |
Hasta/Until |
Título
recibido/Degree Received |
|
|
6.
CARGOS PROFESIONALES O TÉCNICOS DESEMPEÑADOS EN
ARGENTINA/
PROFESSIONAL OR TECHNICAL POSITION IN ARGENTINA |
| Ultimo
cargo o puesto/Last position |
Empleador/Employer |
Ciudad/City |
Desde/From |
Hasta/Until |
|
| Ultimo
cargo o puesto/Last position |
Empleador/Employer |
Ciudad/City |
Desde/From |
Hasta/Until |
|
| Ultimo
cargo o puesto/Last position |
Empleador/Employer |
Ciudad/City |
Desde/From |
Hasta/Until |
|
|
En
carácter de declaración jurada, manifiesto no
tener compromisos de ninguna clase (institucional, financiero,
laboral, etc.) con las instituciones mencionadas anteriormente
ni con ninguna otra organización pública o privada
en Argentina/I hereby declare to have no commitments of any
kind (institutional, financial, working, etc.) with the above
mentioned institutions or any other public or private organization
in Argentina.
Certifico
que la información es correcta/I certify that the above
information is correct.
|
Lugar
y fecha/Place and Date
|
Firma/Signature |
Licencia
de Conducir/Driver's Licence:
o/Pasaporte/or Passport:
o/DNI/or Argentine Identity Card: |
Aclaración/Print
Name |
|
|
